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1980年我國保險法制度恢復，我國的現代保險業距離今天只有30多年的時間。對于一個自然人來說，30歲正是意氣風發的時候，我國的保險業也是如此。自2009年版保險法公布實施之后，同年為了解決新舊法律銜接的問題，最高院又出臺保險法司法解釋一。直到2013年保險法司法解釋二的頒布實施，保險法才著重強調了“最大誠實信用原則”的內容，但距離今天也已經有近10年的時間了。在這10年里，2017年10月1日《民法總則》實施，2021年1月1日《民法典》實施，“誠實信用”原則體現在《民法通則》第四條：民事活動應當遵循自愿、公平、等價有償、誠實信用的原則。《民法總則》/《民法典》第七條：民事主體從事民事活動，應當遵循誠信原則，秉持誠實，恪守承諾。說明，“誠實信用”原則不僅是民事法律關系的基本原則，更是保險行業的特性要求——誠實守信，公平交易。保險行業如果不尊重這一原則，就沒有保險風險轉移的功能可談！投保人誠信投保，誠信履行投保后的風險告知義務，將風險轉移功能和保險人收取的保費之間達到平衡，需要保險行業每一位參與人共同努力才能實現，保險行業才可能持續發展。

10年前，保險行業中不誠信的表現非常突出，例如保險銷售人員為了擴大業績，不惜誤導投保人，夸大保障功能、夸大投資收益，甚至唆使投保人不如實告知，采取“銷售誤導”的方式兜售保險產品，而后保險人以此拒賠，以及投保人自身不履行如實告知義務等現象非常普遍。今天，隨著10年前保險法“最大誠實信用”原則的強化和倡導，投保人對誠實守信和告知風險的認識越來越強，保險人對保險銷售人員加強宣導和管理，使得這些不誠信的現象在這些年明顯得到好轉。但是，隨著互聯網的發展，新型網絡“黑產”現象暴增，教唆投保人、被保險人解除保險合同，退還保費等新型保險合同糾紛越來越多。在筆者來看，“黑產”現象也仍然是違反保險法“最大誠實信用原則”的。

由于篇幅關系，這里我們先探討“最大誠實信用原則”的一部分內容。

這里我們著重對《保險法》第十六條進行部分解讀。

舉個例子：投保人在投保前微信詢問保險業務員，問：我前兩天檢查有一點腸胃炎癥，懷疑是闌尾炎；業務員答：沒關系，吃點藥就行了，消消炎，快買保險吧！投保人投保后出險，保險人是否以為如實告知進行抗辯？

2017年9月27日，劉某的母親張某與某保險公司簽訂《人身保險合同》，被保險人為劉某；2017年9月29日、2017年11月30日，劉某本人又為自己購買了兩份重大疾病保險合同，三份合同的承保范圍均包含癌癥等多種人身重大疾病。張某和劉某在健康告知詢問書中對是否患有相應疾病的問題詢問中，均勾選選項“否”。保險合同約定，劉某作為被保險人，如其患上合同約定的疾病，保險公司須賠付劉某本人60萬元保險金。

2018年，劉某意外發現右胸有腫物，在首都醫科大學附屬北京安貞醫院就診，醫院要求其擇日住院治療，并實施右乳乳腺腫物切除術，術后病理顯示疑似乳腺癌。為了進一步治療，劉某轉至中國醫學科學院腫瘤醫院治療，醫院經診療判斷其患有乳腺癌，并實施了右乳局切術。同年11月，劉某向保險公司提出理賠申請，提供了相應診療記錄和病理資料，要求按照合同約定支付重大疾病保險金共計60萬元。保險公司接到出險報案后，立即展開資料核實工作，經查發現劉某曾于2017年在北京安貞醫院進行B超檢查，結果提示為“右乳實性結節”。于是，保險公司向劉某發出《保險理賠決定書》，作出解除保險合同不支付保險金的理賠并通融退還保險費的理賠決定。對此，劉某不服《保險理賠決定書》故向人民法院起訴。

劉某的律師認為：

1. 2017年2月只是例行常規檢查，“右乳實性結節”不是嚴格意義上的疾病，右乳實性結節與患乳腺癌沒有因果關系，被告也拒絕進行司法鑒定，應當承擔不利后果。商業保險存在的本身即為了分擔風險，補償損失，保險公司拒絕理賠的行為違反誠實信用原則；

2. 被告在訂立保險合同時未履行保險條款的明確說明及告知義務，無權引用保險責任免除條款；

3. 保險合同為電子簽訂，沒有業務員詢問健康狀況環節；本人未接受過業務培訓，不了解健康問題的具體內容。

保險公司的律師回應：

1. 不論“右乳實性”結節是否屬于嚴格意義上的疾病，均應如實告知既往病史或癥狀，且健康詢問事項中明確存在“結節”這一選項，原告勾選“否”。原告故意不履行如實告知義務，違反了最大誠信原則，因此被告拒絕因果關系鑒定于法有據；

2. 保險公司保險合同設計合理，重要事項及責任免除條款的文字格式為“加黑加粗，灰色底紋”，并通過電話回訪錄音形式讓原告更了解合同條款，尤其是保險責任和責任免除的相關內容；本案涉及的是《保險法》第十六條“最大誠信原則”而非第十七條責任免除條款，原告未如實告知健康情況，被告依法（第十六條）解除保險合同，而非依據免責條款解除保險合同；

3. 原告作為保險銷售業務人員，通過保險代理人資格考試，具有保險代理人資格證，了解保險領域相關知識，對涉案保險合同投保保障范圍及如實告知義務比一般人更熟知。

1. 爭議焦點：

保險公司應否向原告給付保險金？

2. 審判思路：

（1）保險公司是否就健康告知事項向投保人進行了詢問并明確說明？

劉某先后多次購買相同保險產品，保險合同中相關詢問條款及電話回訪錄音均可證明保險公司在其投保過程中對投、被保險人的情況進行了書面詢問，對保險條款尤其是保險責任和責任免除的相關內容向投、被保險人進行明確說明。投、被保險人均為完全民事行為能力人，能清楚認識簽署文件的法律后果，其雖然通過微信公眾號，以電子網絡方式進行投保，但在《電子投保確認書》上的簽字意味著對《電子投保書》內容做出確認的意思表示。

保險人在保險合同簽訂過程中，對相關事項進行詢問并解釋說明，使投保人知悉理解的行為也是誠實信用原則的要求。實踐中，保險人通常是采用提前印刷的健康詢問告知書或是以網絡為載體對健康告知事項進行詢問。一般來說，如果投保人在健康詢問告知書上簽字確認，可以認定保險人已經進行了詢問，且相關回答是投保人的真實意思表示，投保人不得在簽字確認后又以條款眾多自己未閱讀為由拒絕承擔簽字的后果。以上認定的除外情形是：投保人有證據證明保險業務人員勸說投保人先直接在健康詢問告知書上簽字，之后保險業務員再收回健康詢問告知書代投保人填寫相關詢問事項，這種情況無法認定保險人已經盡到了詢問義務。

（2）投保人是否履行了如實告知義務？

劉某曾在北京安貞醫院超聲檢查時被確診為“右乳實性結節”，張某作為劉某的母親，應對該檢查結果明知。張某和劉某在保險合同簽訂過程中，未如實告知保險公司詢問的問題，也未主動告知，可知其未履行如實告知義務。

投保人的如實告知義務是保險合同最大誠信原則的體現。訂立保險合同，保險人就保險標的或被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或給付保險金的責任，并不退還保險費。

法律要求投保人如實告知，但未避免對其過分苛責加重義務負擔，投保人應告知的事實，限于其知悉或應當知悉的重要事實。根據同類一般人的常識來確定義務人應當知道的事實，行為人盡到了同類一般人應有的謹慎即可。如果義務人是商業經營者，他就應當盡通常業務中應有的謹慎；如果是普通消費者，他就應當盡普通一般人應有的謹慎。用同類一般人應有的謹慎來限制，能夠客觀地確定義務人應當知悉的范圍。

此外，投保人未履行如實告知義務的主觀心態，要區分故意和重大過失。我國《保險法》對于投保人故意不履行如實告知義務和重大過失不履行如實告知義務的后果分別作出了規定。如何區分投保人故意不履行如實告知義務，還是因重大過失不履行如實告知義務就顯得尤為重要。

所謂“故意”，是指投保人明知或者應當知道與被保險人的相關情況為重要事實而故意隱瞞（《保險法司法解釋二》第五條保險合同訂立時，投保人明知的與保險標的或者被保險人有關的情況，屬于保險法第十六條第一款規定的投保人“應當如實告知”的內容。）；所謂“重大過失”，是指投保人雖明知或應知被保險人有關的情況，但因疏忽未能認識到該情況為重要事實。如果投保人的主觀心態是故意，則不必進行因果關系的論證；如果有證據證明投保人是重大過失不履行如實告知義務，在此情況下對于保險事故的發生不如實履行告知的情形，對保險事故的發生有嚴重影響的，在司法實踐和習慣上會把這種有嚴重影響認定為是否具有因果關系鑒定，就要進行相應的因果關系鑒定。但是在沒有證據證明或者沒有事實表明當事人不如實告知的主觀心態是重大過失，結合整體情況可以認定投保人心態是故意的，不需要進行因果關系鑒定，亦不負有相應的舉證義務。

3. 裁判結論：

根據《中華人民共和國保險法》第十六條第一款規定：“訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。”原告在保險公司詢問相關事項時，負有將身體情況告知保險公司的法定義務。未如實告知保險公司相關事實，主觀上存在不履行如實告知義務的故意，在客觀上導致保險公司無法了解客觀情況，并根據客觀情況進行核保，且該事實足以影響保險公司是否同意承保。

保險公司作為保險人，其通過對商業保險風險進行判斷來決定是否承保的標準語義學認定的關聯性標準不能簡單等同。在保投保人故意不履行如實告知義務的情況下，保險公司拒絕進行因果關系的司法鑒定于法有據。根據《中華人民共和國保險法》第二款、第四款規定：“投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除合同。”；“投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費。”保險公司拒絕賠付保險金符合法律規定。

誠實、信用是市場經濟活動正常進行的基本條件之一，保險市場的特殊性，決定著其較之一般民事活動，需要的誠信程度更高、更為嚴格。從市場經濟角度來看，誠實和信用原本是社會公眾從事商品交易活動所應當遵循的道德準則，但上述道德準則納入民商法領域內，就上升為法律規則。

“誠實”是要求合同的任何一方當事人在簽訂合同和履行合同過程中，對另一方當事人不得有隱瞞、欺騙行為；“信用”要求參與商品交易的任何一方當事人都必須誠信為本，認真善意全面地履行其所承擔的義務。要求民事主體在誠實守信的基礎上從事商品交易活動，達到平衡當事人之間利益以及當事人的個體利益與社會整體利益的效果。

最大誠實信用原則要求各方當事人本著真實無欺的態度設立、變更、消滅保險法律關系，不得損害他人或社會利益；按照誠實守信規則行使權利履行義務，用以平衡彼此之間的利益關系，對于當事人在保險交易過程中所謂的不誠實、不守信行為予以抵制和糾正，以防止當事人之間的利益平衡由此被破壞。保險人應當明確詢問、明確說明；投保人對相關事項要如實告知，從而對保險交易雙方當事人進行權利義務的再分配，矯正因保險交易活動的專業技術性，掌握市場信息和有關事實情況的不對稱性、保險合同格式性和附合性等因素所造成的利益失衡狀態，最終實現真正平衡的利益關系。