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引言

2017年，中國臺灣作家瓊瑤老師在網絡平臺發出一封公開信，預先向自己的兒子囑托了“尊嚴死”的愿望。近日，上海一女子因患疾病，多年控制不佳，決定遠赴瑞士單程旅行實施安樂死的新聞又沖進大眾視野，扣動心弦的同時引人深思。

這些行為的背后，承載著十分厚重卻不得不面對的死亡議題，離開家人、離開賴以生存的地球，關乎著大眾對生命觀與價值觀的認知和理解。即當倍受病痛折磨時，我們是否有權掌握自己的生命歸途？特別是當所患疾病處于不可逆的狀態，用盡應有的治療措施后仍無法緩解，甚至已喪失自主意識，是選擇外力讓生命特征勉強維持，還是尊重自然規律體面離世？

“生前預囑”制度已正在許多國家和地區幫助人們擺脫這種選擇困境。在中國，“生前預囑”也緩緩走來，不斷落地，逐步完善；從法律層面上維護著我們生命的自主權和生命的尊嚴。本文我們將對生前預囑的相關法律問題作初步探討。

一、生前預囑的概念界別

生前預囑（Living will）又稱“預先醫療指示”（Advanced Medical Directives）或“預立指示”（Advance directives），最初由美國伊利諾伊州一位名叫路易斯·庫特納的律師在1969年的一份法律期刊上提出，其參考美國財產法允許個人對自己身故后的財產事務提前做出安排的規定，提出了讓個人提前對自己在身體無法自主時想要得到的醫療護理要求做出安排。生前預囑在我國還屬于比較新的概念，目前在我國立法上還沒有明確的定義內容，但通過實踐可知，生前預囑可以理解為個人在具備完全民事行為能力時提前做出的書面指示，指示中體現自己未來可能處于不可治愈的傷病末期或臨終時無法自主做出醫療決策時，采用的醫療護理方式和措施。因為這種囑愿要在個人活著但無法自主做決定的時候使用，所以被稱為生前預囑。

通過前述概念可知，生前預囑明顯區別于遺囑、意定監護、安樂死，具體區別如下表：

二、生前預囑的實踐探索與立法概況

（一）生前預囑的權利基礎

目前我國立法上尚未針對生前預囑進行專門規定。但《中華人民共和國憲法》《中華人民共和國民法典》及其他立法的現有規定為生前預囑制度的設立作出了充足的立法鋪墊。

一方面，我國立法確立了自然人的生命尊嚴不受侵犯這一原則。《中華人民共和國憲法》第33條第2款規定：“國家尊重和保障人權。”《中華人民共和國民法典》第110條第1款規定：“自然人享有生命權、身體權、健康權、姓名權、肖像權、名譽權、榮譽權、隱私權、婚姻自主權等權利。”第130條規定：“民事主體按照自己的意愿依法行使民事權利，不受干涉。”第1002條規定：“自然人享有生命權。自然人的生命安全和生命尊嚴受法律保護。任何組織或者個人不得侵害他人的生命權。”我國《基本醫療衛生與健康促進法》第33條第1款規定：“公民接受醫療衛生服務，應當受到尊重。醫療衛生機構、醫療衛生人員應當關心愛護、平等對待患者，尊重患者人格尊嚴，保護患者隱私。”這不僅意味著我國立法極大程度上尊重與保護自然人的生命尊嚴，更意味著個人對自己生命的自我決定權，包括自然人在病危時有權自主決定是否接受治療和接受什么治療措施等有關生命質量的醫療事項也將逐步受到法律保護。

另一方面，我國相關法律法規均從不同的層面和角度規定了患者的“知情同意權”。例如《民法典》第1219條第1款、《中華人民共和國醫師法》第25條、《醫療機構管理條例》第32條均規定，醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者具體說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其明確同意；不能或者不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其明確同意。由此可見，病患依法享有對疾病治療的知情同意權，對自己生命的自我決定權。醫療活動中，由患者本人決定其醫療措施是原則，由患者的近親屬或醫生決定采取相關醫療措施是例外情形。這是生前預囑的法理基礎，應當得到法律上的保護。故根據前述規定，當病患生命行至末期，有權拒絕進行痛苦的、無意義的非常規方式的治療，有權選擇體面、有尊嚴的治療方案，維護患者的自主權。

（二）地方立法創新實踐

前述規定旨在對自然人生命安全和尊嚴進行保護，但是也僅限于原則性規定，并未明確具體作出如何維護自然人生命尊嚴的規定。經深圳市第七屆人民代表大會常務委員會第十次會議于2022年6月23日修訂通過并公布的《深圳經濟特區醫療條例》第78條首次將病患“臨終決定權”以生前預囑為載體列入地方性法規，成為我國地方醫療立法的創新之舉，詳見下表。

此外，深圳市人大常委會法工委副主任在對《深圳經濟特區醫療條例》公開解讀時，對第78條強調了以下三點，第一，生前預囑必須訂立在患者不可治愈的傷病末期或者臨終時，且必須是由醫療機構作出的醫學判斷，而非自己認為或者是別人認為。第二，生前預囑要限制于采取什么樣的醫療措施，具體體現在插管、心臟復蘇這種創傷性搶救措施，使用或者不使用生命支持系統，進行或者不進行原發疾病的延續性治療等，而非不采取醫療措施。第三，對于患者的生前預囑，醫療機構應當予以尊重，但尊重不等于一定要按照生前預囑來執行，如患者對生前預囑反悔并撤回原先的決定，也應當尊重患者的意思。以上解讀使得生前預囑在具體適用上更加嚴謹、準確，嚴格把控生前預囑的適用情形及預囑人的真實意思表示，厘清生前預囑的意思自治邊界。此次深圳市的專門立法，也傳遞與厘清了一個關鍵立法信息與立法導向，即自然人的生命安全與生命尊嚴受法律保護，這對推動生前預囑在其他地方（地區）乃至國家層面立法，具有重要意義與積極影響。

三、生前預囑的現實價值

（一）打破傳統道德桎梏，重視患者主觀感受

實踐中存在這樣的情況：疾病終末期的患者完全依靠呼吸機輔助呼吸，身上插滿管子，家屬出于人倫親情、倫理道德，耗費人力物力維持親人生命，而患者飽受折磨，希望盡早結束生命；也存在著患者不治之癥晚期、喪失意識，靠呼吸機維持生命，家屬因難以承受沉重的醫療花費要求移除呼吸機的情況。而生前預囑的推廣及適用，開啟了一場家庭之間的艱難對話，使得家屬重視患者本人的主觀感受，擺脫兩難選擇困境，把臨終選擇權還給了患者本人，也一定程度上減輕了患者家屬巨大的心理壓力、精神與經濟負擔。

（二）確認自主選擇權，尊重生命發展規律

生前預囑并非是提前結束生命，而是遵循生命自然發展規律，正確面對疾病與生死問題，自行決定使用或不使用一些特定醫療措施的決策，實施生前預囑可以使患者本人的意愿得到充分尊重。在醫院救治過程中以預囑人的意志為主，若當事人沒有訂立生前預囑，醫院就應當全力進行搶救；若當事人立有生前預囑，希望在生命的盡頭，由自己來掌控最后的人生，選擇減少病痛折磨，有效的生前預囑就可以支持其自主意愿，使其能理性科學地看待死亡，減少不必要的病痛。

（三）避免醫患矛盾，減少醫療糾紛

在老齡化社會背景下，許多人都要直面年老體衰和病痛折磨，而現在許多地方的醫患關系緊張，矛盾尖銳，這主要集中在處于不可治愈疾病末期的病患與醫院之間，當醫院做了全部搶救后仍未搶救過來，家屬無法面對親人離世，就會將痛苦轉化為與醫院的矛盾。生前預囑的實施，可以有效緩解此類矛盾，減少醫療糾紛。若之后通過國家層面的立法進一步賦予生前預囑法律效力后，在法律層面妥當解決患者生命自主權與家屬意思表示的沖突、與醫療機構救治職責的沖突以及與醫務人員職業倫理規范的沖突等問題，醫生在法律的框架下做出選擇，醫療機構及醫生不再面臨民事侵權索賠或者主管部門的行政處罰的風險，就可以不再顧慮重重。

“生前預囑”彰顯了對于人權、生命權的尊重，反映了社會文化、倫理道德和民眾的權利義務觀念的發展變化，也反映了老齡化社會對生前預囑有著巨大的需求。雖然我國的生前預囑還處于起步階段，除深圳市地方立法外，國家層面或其他地區尚無立法，也沒有更多配合生前預囑的其他醫療相關細則出臺。但可以預見，隨著社會的廣泛關注和地方立法的積極實踐與探索，可以為今后國家層面的立法提供經驗，在條件成熟之際，在國家立法層面對生前預囑制度作出相應的規定，亦可促進中國法治的進步。

結   語

阿圖·葛文德在《最好的告別》中說：“生命臨近終點時，人們希望分享記憶、傳承智慧和紀念品……他們希望按照自己的主張結束自己的故事”。當人們處于不可治愈的傷病末期或者臨終狀態時，是否采用醫療措施、采用何種醫療措施應該由誰來決定，這個答案應該是病人自己。