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安理觀法丨醫療機構醫保合規要點

作者：周建偉郁華 2023-06-02

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近年來，醫保違規案件頻發。眾所周知，醫保基金是老百姓的“看病錢”、“救命錢”。黨中央、國務院高度重視醫保基金安全。近日，國務院辦公廳印發《關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》，強調要建立嚴密有力、安全規范、法治高效的醫保基金使用常態化監管體系，堅決守住醫保基金安全底線。定點醫療機構理應高度關注醫療保障基金的合規使用。為此，我們有必要分析醫保違規行為的成因、違規行為的類型和定點醫療機構騙保行為的法律責任等問題，并提出合規建議，供醫療機構參考。

一

醫療保障違規典型案例

（一）行政處罰案例

1.浙江省溫州市某縣第二人民醫院違法違規使用醫保基金案

2021年8月，浙江省溫州市醫療保障局對溫州某縣第二人民醫院醫保基金使用情況開展現場檢查時發現，該院2020年1月1日至2021年6月30日期間，存在重復收費、分解收費、超標準收費、超醫保限制范圍用藥、將不屬于醫保基金結算費用納入結算等違法違規行為，造成醫保基金損失2368647.00元。

根據《醫療保障基金使用監督管理條例》《規范醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量權辦法》《某縣基本醫療保險定點醫療機構服務協議書》，當地醫療保障局處理結果如下：1. 追回該院違法違規使用的醫保基金；2. 對《醫療保障基金使用監督管理條例》施行后的違法違規行為涉及金額處1倍罰款139571.00元；3. 將涉案信息通報縣紀委監察部門。

2.復旦大學附屬某醫院違反醫保規定行政處罰案

該醫療機構存在通過向參保人員重復收取、分解收取費用；違反基本醫療保險有關規定，將基本醫療保險基金支付范圍以內的診療項目充當為基本醫療保險基金支付范圍以內的其他診療項目；提供與實際開展醫療活動不相符的結算票據；違反基本醫療保險規定，使用有特殊限制的診療項目；未按照基本醫療保險規定的支付比例執行；應當由參保人員負擔的醫療費用計入基本醫療保險基金支付范圍等違規行為。上海市醫療保障局作出罰款的行政處罰。

3.首都醫科大學附屬某醫院違規案

首都醫科大學附屬某醫院存在內部管理不規范等問題。2022年12月20日，北京市醫療保險事務管理中心依據《北京市基本醫療保障定點醫療機構服務協議書》相關條款，做出如下處理決定：給予首都醫科大學附屬某醫院全市通報批評，并追回違規費用。自本處理決定發布之日起，對違規問題涉及的三名主要責任醫師分別暫停醫保處方權3個月、2個月、1個月。暫停醫保處方權期間，上述醫師開出的處方醫療保險基金不予支付。

（二）刑事案例

1.馬某、郭某詐騙案——以“掛空床”的方式虛構醫藥費用，騙取醫療保障基金

2015年4月，嘉興南湖某院成立，實際投資人為被告人馬某等人，由被告人郭某任院長。2015年10月至2016年1月，馬某、郭某為獲取非法利益，以免費體檢、康復的名義，吸引持有醫保卡的老人到醫院進行簡單的體檢或不經體檢，直接用老人的醫保卡辦理住院手續，在老人不需要住院實際也未住院的情況下，虛開、多開藥品、檢驗、護理等費用，騙取醫保基金115.6萬余元（其中14.1萬余元尚未核發）。法院以詐騙罪判處馬某有期徒刑十年，并處罰金人民幣十五萬元；判處郭某有期徒刑八年，并處罰金人民幣十萬元。

2.靳某、羅某等詐騙案——定點醫療機構以虛開藥品的方式騙取醫保基金，數額特別巨大

2011年，被告人靳某與某衛生服務站藥房負責人羅某預謀以虛開藥品等方式騙取國家醫保資金。被告人組織單位職工收集大量醫保卡，掛號收費處等人負責掛號，全科醫生等人開具虛假處方單，虛假交費后，騙取醫保報銷款。根據這些醫保卡騙取醫保資金的數額，按照靳某確定的比例，向提供醫保卡的人員分成。被告人羅某指使藥房工作人員采用虛假入庫單、虛增藥品數量等方式進行藥品登記入庫，由藥房統一管理、調配收集的醫保卡。截至2017年9月，被告人靳某等人共騙取醫保資金3000余萬元。

法院依法以詐騙罪判處靳某無期徒刑，剝奪政治權利終身，并處沒收個人全部財產；以詐騙罪判處羅某有期徒刑十四年，剝奪政治權利三年，并處罰金人民幣十四萬元。以詐騙罪判處其他被告人有期徒刑三年至十一年不等，罰金人民幣三萬元至十一萬元不等。

二

醫保違規行為的常見類型及成因

（一）醫保違規的常見類型

虛假醫療行為

誘導他人虛假就醫，協助他人冒名虛假就醫，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據，偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料，虛構醫藥服務項目。

違規醫療行為

分解住院、掛床住院、過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥、重復收費、超標準收費、分解項目收費，串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施，將不屬于醫保基金支付范圍的醫藥費用納入醫保基金結算等行為。

（二）醫保違規的主要成因

醫療機構工作人員不熟悉醫保政策

醫保待遇的享受，應當符合法律、法規和規范性文件的要求。部分醫療機構對基本醫保法規和政策了解不足，錯誤選擇醫療項目，存在串換醫保項目的違規風險。

醫療服務項目價格規定不明確

在具體實踐中，對特定醫療服務項目的內涵、外延界定不夠明確，以及醫保支付的數量、范圍具體執行標準不夠完善，醫療機構工作人員在實際操作計費時，容易產生與醫保規定不符的違規行為。

醫療機構對違規效益的追求

目前，醫保基金支付已成為定點醫療機構的主要醫療收入來源，醫生的個人收入往往與其為醫院創造的收入掛鉤，醫院與醫生存在獲取更大收益的利益沖動。個別醫生利用醫生和就診患者醫療信息不對稱、醫院內部管理不規范，過度用藥、過度治療，或將不屬于醫保基金支付范圍的醫藥費用納入醫保結算。

醫保監管能力不足

由于各級醫保行政部門稽核隊伍人力不足、專業化建設起步較晚、稽核手段有限，大部分醫保行政部門對定點醫療機構的醫保集中審核，只能做到一年1次至2次，無法對全部定點醫療機構的醫保費用進行全面、持續的有效監管。

三

醫保違規的法律責任

現行醫保方面主要法律法規和規范性文件有：《中華人民共和國社會保險法》（2018）、《醫療保障基金使用監督管理條例》（2021）、《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（2021）、《醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》（2023）等等。

醫保違規行為，由醫保行政部門通過行政手段予以規制，構成犯罪的，則由公安部門予以追究刑事責任。

（一）醫保違規的行政責任

根據《社會保險法》及《醫療保障基金使用監督管理條例》等相關規定，對定點醫藥機構一般違法行為，責令改正、約談負責人、責令退回、罰款、責令定點醫藥機構暫停相關責任部門一定期限的醫藥服務；對定點醫藥機構違反管理制度的，責令改正、約談負責人、罰款；對定點醫藥機構騙保的，責令退回、罰款、責令定點醫藥機構暫停相關責任部門一定期限的醫藥服務、解除服務協議、吊銷執業資格；造成醫療保障基金重大損失或者其他嚴重不良社會影響的，對其法定代表人或者主要負責人給予限制從業、處分。

（二）醫保違規的刑事責任

國家醫保局、公安部《關于加強查處騙取醫保基金案件行刑銜接工作的通知》，要求切實加強醫保基金監管行政執法與刑事司法的有效銜接，做好案件移送、受理等工作，做到應移盡移，應收盡收，不得以行政處罰代替刑事責任追究。定點醫療機構因騙取醫保基金被行政部門查處后，仍可能被追究刑事責任。醫療機構實施或參與實施的騙保行為，一般以詐騙罪追究刑事責任。

四

醫保合規的具體要點

（一）醫保支付的范圍

醫療保障基金支付范圍，由國務院醫療保障行政部門依法組織制定。省、自治區、直轄市人民政府按照國家規定的權限和程序，補充制定本行政區域內醫療保障基金支付的具體項目和標準，并報國務院醫療保障行政部門備案。醫療機構應當充分掌握國家規定的醫保支付范圍，醫療機構使用的醫保支付項目，必須完全符合國家規定的醫保支付范圍。

（二）醫療保障經辦機構與定點醫療機構的服務協議

根據《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》，醫療保障經辦機構負責確定定點醫療機構，并與定點醫療機構簽訂醫療保障服務協議。通過協議明確定點醫療機構應當遵守醫療保障法律、法規、規章及有關政策，按照規定向參保人員提供醫療服務，接受醫保行政部門的監督。

1. 定點醫療機構應當嚴格執行醫保協議，合理診療、合規收費，嚴格執行醫保藥品、醫用耗材和醫療服務項目等目錄，優先配備使用醫保目錄藥品

2. 定點醫療機構應當確保醫療保障基金支付的費用，完全符合國家規定的支付范圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務的，應當經參保人員或者其近親屬、監護人同意

（三）定點醫療機構的醫保基金使用管理制度

定點醫療機構應當建立醫療保障基金使用內部管理制度，由專門機構或者人員負責醫療保障基金使用管理，建立健全考核評價體系。

定點醫療機構應當組織開展醫療保障基金相關制度、政策的培訓，定期檢查本單位醫療保障基金使用情況，及時糾正醫療保障基金使用不規范的行為。

（四）定點醫療機構合理診療

定點醫療機構及其工作人員應當執行實名就醫和購藥管理規定，核驗參保人員醫療保障憑證，按照診療規范提供合理、必要的醫藥服務，向參保人員如實出具費用單據和相關資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥，不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施，不得誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥。

（五）定點醫療機構的配合檢查

醫療保障行政部門進行監督檢查時，被檢查醫療機構應當予以配合，如實提供相關資料和信息，不得拒絕、阻礙檢查或者謊報、瞞報。

定點醫療機構涉嫌騙取醫療保障基金支出的，在調查期間，醫療保障行政部門可以采取增加監督檢查頻次、加強費用監控等措施，防止損失擴大。定點醫療機構拒不配合調查的，經醫療保障行政部門主要負責人批準，醫療保障行政部門可以要求醫療保障經辦機構暫停醫療保障基金結算。

經調查，屬于騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，直至由醫療保障經辦機構解除服務協議；有執業資格的，由有關主管部門依法吊銷執業資格。不屬于騙取醫療保障基金支出的，按照規定進行結算。

（四）擬上市企業提高經營者集中申報關注

為防止耽誤擬上市企業的上市審核進程，建議擬上市企業建立經營者集中申報義務的合規審核制度，對于歷史上及當下的交易進行評判。對于歷史上存在經營者集中申報問題的交易做好資料整理準備并及時補報，以求縮短審批時間及減小企業損失。

五

加強醫保合規的具體建議措施

醫療機構應當在以下幾個方面加強醫保合規建設。

（一）建立符合醫保規范的智能管理體系

國家醫療保障局2022年4月發布《醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫管理辦法（試行）》，明確醫療保障基金智能審核和監控是指醫療保障部門依據有關法律、法規、規定以及相關行業標準、規范等，依托全國統一的醫療保障信息平臺，運用信息化手段，利用大數據實時動態監控醫療保障基金全過程使用情況，并根據監控結果進行協議管理和行政監管的監督管理方式。知識庫是醫療保障基金智能審核和監控所需知識和依據的集合。規則庫是基于知識庫判斷監管對象相關行為合法合規合理性的邏輯、參數指標、參考閾值以及判斷等級等的集合。

定點醫療機構應當按照國家規范，建設符合國家標準的醫療機構智能醫保結算系統，充分運用信息化手段，建立合規的醫療機構內部醫保費用結算的事前提醒、支付審核、協議考核、內部稽核等管理制度。對醫療費用、服務項目及醫囑信息進行自動化審核、篩查，對觸發規則的病例進行匯總、反饋，即時提醒可能違反診療規范、醫保規則的醫囑，對疑似欺詐行為進行實時監測、自動識別、分類和預警，提高欺詐識別效率。

（二）加強醫保合規培訓

醫療機構要認真開展培訓，指導臨床、醫技科室充分了解醫保法律、法規和政策，熟練掌握醫療機構智能醫保結算系統，熟知醫療服務項目、藥品、醫用耗材價格管理有關規定，準確運用醫保結算和收費標準。醫療機構要組織管理層、醫務人員學習各地已通報的打擊欺詐騙保違法違規典型案例，加強警示教育。加強內部核查，及時發現隱患漏洞，完善內部監管機制，從源頭防范此類違規風險。

（三）建立醫保合規內部管理制度

醫療機構內部應當建立健全醫保結算相關合規管理制度，從源頭預防騙保事件發生，重點關注違反診療規范，過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復收費、超標準收費、分解項目收費、串換藥品、診療項目等不規范的醫療行為。加強檢查和抽查，加強對患者身份的核查，對處方進行系統管理，借助大數據及時排查可疑行為，防范個別醫護人員因追求個人、科室業績實施欺詐騙保的行為，防范個別醫護人員幫助他人欺詐騙保的風險。

（四）及時處理合規風險事件

醫療機構在發現內部騙保事項后，應在第一時間尋求醫院內部法務部門(如有)及外部合作律師的協助，積極配合醫保行政部門的工作，爭取獲得《刑法》規定的可以免除或減輕處罰的量刑情節和《行政處罰法》規定的從輕或者減輕行政處罰情形。

六

結束語

醫療保障基金使用主體多、鏈條長、風險點多、監管難度大。醫療保險基金是我國最重要的社會保障基金之一，醫療保險基金的合理使用和安全可控，促進基金有效使用，維護老百姓醫療保障合法權益，對于保障14億人口的基本醫療、促進社會公平及維護社會穩定意義重大。醫療機構應當以合理診療、合理用藥、醫保合規，爭取國家醫保基金的支持，實現醫患和諧，醫保共贏。

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